Travma ve Yanıklar

$28$ yaşında erkek hasta, bir kavga sırasında boyun sol taraf ($Zon$ $II$) bölgesinden bıçaklanma sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan ilk muayenede platizmanın geçildiği saptanıyor. Hastanın bilinci açık, hemodinamik parametreleri stabildir ($KB: 120/80$ $mmHg$, $Nabız: 85/dk$). Aktif fışkırır tarzda kanaması yoktur; ancak yaralanma bölgesinde yaklaşık $3$ $cm$ çapında, genişlemeyen bir hematom ve hafif ses kısıklığı (disfoni) mevcuttur. Bu hastanın yönetiminde bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

$31$ yaşında erkek hasta, karın bölgesine aldığı künt travma sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan birincil bakıda; kan basıncı $115/80$ $mmHg$, nabız $112/dakika$, solunum sayısı $24/dakika$ ve Glaskow Koma Skalası ($GKS$) $15$ olarak ölçülüyor. Hastanın hafif huzursuz olduğu ve son bir saatteki idrar çıkışının $25$ $ml$ olduğu saptanıyor. Buna göre bu hastadaki klinik tablo, ATLS (Advanced Trauma Life Support) sınıflamasına göre en olası hangi evre hemorajik şok ile uyumludur?

Yangın çıkan bir kapalı alandan kurtarılan hastanın muayenesinde; sırt bölgesindeki yanık alanının beyaz-grimsi renkte, kuru, sert ve mat (meşinimsi) olduğu, iğne batırılmasına (pin-prick testi) yanıt vermediği saptanmıştır. Bu klinik bulgulara göre hastadaki yanık derinliği aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $125/dk$, solunum sayısı $26/dk$ olarak saptanıyor. Sıvı resüsitasyonu sonrası kan basıncı $105/70$ mmHg'ye yükselen hastaya yapılan FAST incelemesinde batın içi serbest sıvı saptanması üzerine acil laparotomiye alınıyor. Laparotomi sırasında splenektomi yapılıyor ve hemostaz sağlanıyor. Eksplorasyonda pelvik bölgede (Zone 3) geniş, ekspansiyon göstermeyen ve pulsatil olmayan retroperitoneal bir hematom saptanıyor. Bu hastada pelvik hematoma yönelik en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $5$ metre yükseklikten düşme sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan değerlendirmede hemodinamisi instabil saptanan hastada FAST incelemesi pozitif bulunuyor. Acil laparotomiye alınan hastada yaygın karaciğer laserasyonları ve ince bağırsağın $15$ cm'lik bir segmentinde mezenterik yaralanmaya bağlı devitalizasyon saptanıyor. Hastanın intraoperatif takibinde vücut sıcaklığı $34.5^\circ C$, arter kan gazında $pH: 7.21$ ve uzamış protrombin zamanı ($INR: 1.9$) saptanıyor. Bu hastada ince bağırsak yaralanmasına yönelik en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $80/50$ mmHg, nabız $138/dk$ ve solunum sayısı $26/dk$ olarak ölçülüyor. Pelvik muayenede kemik yapıda instabilite ve simfizis pubiste ayrılma (açık kitap tipi kırık) saptanıyor. Bu hastada kanama kontrolüne yardımcı olmak ve pelvis hacmini daraltmak amacıyla öncelikle yapılması gereken mekanik müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, inşaatta iskeleden düşme sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakıda havayolunun açık olduğu, solunum seslerinin her iki tarafta eşit alındığı ve akciğer grafisinin normal olduğu saptanıyor. Kan basıncı $80/55$ mmHg, nabız $135$/dk, solunum sayısı $26$/dk ve $GCS$ skoru $15$ olarak ölçülüyor. Yapılan odaklanmış travma ultrasonografisinde ($FAST$) batın içi serbest sıvı saptanmıyor. Pelvis grafisinde kırık izlenmeyen ve uzun kemik kırığı saptanmayan hastaya $2$ litre ılık izotonik kristaloid verilmesine rağmen kan basıncı $85/55$ mmHg olarak devam ediyor. Bu aşamada şokun kaynağını belirlemek için yapılması gereken en uygun işlem hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, sol lomber bölgeden (arka aksiller hattın gerisinden) kesici delici aletle yaralanma nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $110/70 \text{ mmHg}$, nabız $92/\text{dk}$, solunum sayısı $16/\text{dk}$ olarak saptanıyor. Batın muayenesinde hassasiyet, defans veya rebound saptanmıyor; barsak sesleri normoaktif. İdrar çıkışının normal olduğu ve makroskopik hematürisinin bulunmadığı görülüyor. Bu hastada kolon, duodenum veya üriner sistem gibi retroperitoneal organ yaralanmalarını en güvenilir şekilde ekarte etmek için yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, yüksek hızlı bir araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Hemodinamik olarak stabil olan hastanın boyun sağ tarafında ekimoz ve emniyet kemeri izi saptanıyor. Kraniyal Bilgisayarlı Tomografi ($BT$) sonucu normal olarak değerlendirilen hastanın nörolojik muayenesinde sol tarafta yeni gelişen hemiparezi saptanıyor. Bu klinik tabloda tanıyı kesinleştirmek amacıyla yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşında erkek hasta, boyun sağ tarafında ($Zon$ $II$) delici-kesici alet yaralanması ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, bilinci açık, kan basıncı $125/80$ $mmHg$ ve nabzı $78$/dakika ölçülüyor. Yara yerinden aktif bir kanama saptanmıyor ancak platizmanın geçildiği görülüyor. Hastanın muayenesinde üfürüm, tril veya genişleyen hematom saptanmıyor; sadece hafif bir subkutan amfizem mevcuttur. Bu hasta için en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası karın ağrısı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Gidonun (handlebar) epigastrik bölgeye çarpması sonucu yaralandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde hemodinamisi stabil ($KB: 120/75 \text{ mmHg}$, nabız: $88/\text{dk}$) olan hastanın epigastrik bölgede belirgin hassasiyeti mevcut; ancak defans, rebound veya diğer sistemik yaralanma bulgusu saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz düzeyi $520 \text{ U/L}$ bulunuyor. Çekilen kontrastlı batın tomografisinde (BT), pankreas korpusunda parankimal ödem ve tam kat olup olmadığı net seçilemeyen bir laserasyon hattı izleniyor; peripankreatik minimal sıvı mevcut ancak serbest hava, aktif ekstravazasyon veya diğer solid organ yaralanması saptanmıyor. Bu aşamada duktal yaralanmayı ekarte etmek ve tedavi planını (cerrahi vs. konservatif) netleştirmek için yapılması gereken en uygun ileri tetkik hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası acil servise getiriliyor. İlk bakıda ajite, takipneik ve siyanoze olduğu gözleniyor. Vital bulguları; kan basıncı $70/40$ mmHg, nabız $135$/dakika, solunum sayısı $32$/dakika ve $SpO_2$ $\%$ $82$ olarak ölçülüyor. Fizik muayenede boyun venlerinde dolgunluk, sağ hemitoraksta solunum seslerinin alınamadığı ve perküsyonda hipersonorite saptanıyor. Trakeanın sola deviye olduğu gözlenen bu hastada, yapılması gereken en öncelikli müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında erkek hasta, kesici delici aletle yaralanma (sol göğüs alt kadranda giriş deliği) sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakıda (ABCDE) havayolunun açık olduğu, solunum seslerinin her iki hemitoraksta doğal ve eşit olduğu saptanıyor. Hastanın mevcut vital bulguları aşağıdaki gibidir:

Fizik muayenede boyun venlerinin dolgun olduğu ve kalp seslerinin derinden duyulduğu saptanıyor. Bu hastada birincil bakı kapsamında yapılması gereken en öncelikli işlem aşağıdakilerden hangisidir?

Boyun bölgesine delici alet darbesi alan $33$ yaşında erkek hasta acil servise getiriliyor. Yapılan ilk değerlendirmede yaralanmanın platisma tabakasını geçtiği saptanıyor. Bu hastada saptanan aşağıdaki fizik muayene bulgularından vasküler bir yaralanma için "hard sign" (kesin belirti) olarak kabul edilen ve ileri bir tanısal tetkik beklenmeksizin acil cerrahi eksplorasyon gerektiren bulgu hangisidir?

$26$ yaşında erkek hasta, bisiklet kazasında gidonun (handlebar) epigastrik bölgesine çarpması sonucu acil servise getiriliyor. Birincil bakıda kan basıncı $115/70 \text{ mmHg}$, nabız $92\text{/dakika}$ olarak ölçülüyor. Batın muayenesinde epigastriumda orta derecede hassasiyet mevcut olup defans ve rebound saptanmıyor. Çekilen kontrastlı abdominal BT'de "pankreas gövde-boyun birleşiminde hipodensite, kontüzyon ile uyumlu görünüm ve bursa omentaliste (lesser sac) minimal sıvı" raporlanıyor. Pankreas ana kanal bütünlüğü BT ile netleştirilemiyor.

Bu hasta için yönetimin planlanmasında bir sonraki en uygun adım hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası ağır pelvik travma ve "open-book" (açık kitap) tipi pelvik kırık şüphesiyle acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $75/40$ mmHg, nabız $132/dk$ ve solunum sayısı $26/dk$ olarak saptanıyor. Yapılan FAST (Travmada Odaklanmış Abdominal Sonografi) incelemesinde batın içi yaygın serbest mayi izlenmesi üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Laparotomi sırasında grade $3$ karaciğer laserasyonu onarılıyor ve splenektomi yapılarak intraperitoneal kanama kontrol altına alınıyor. Ancak pelvik bölgede (Zon $3$), geniş fakat ekspandere olmayan (genişlemeyen) ve pulsasyonu bulunmayan bir retroperitoneal hematom saptanıyor. Yapılan tüm müdahalelere ve masif transfüzyona rağmen hastanın hipotansiyonu devam etmektedir.

Bu aşamada pelvik hematoma yönelik en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, inşaatta iskeleden düşme sonrası acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $75/45$ mmHg, nabız $140/dk$ ve solunum sayısı $28/dk$ olarak saptanıyor. Pelvik instabilite şüphesiyle pelvik kuşak (binder) uygulanıyor ve masif transfüzyon protokolü eşliğinde sıvı resüsitasyonuna başlanıyor. Yapılan FAST incelemesinde batın içinde yaygın serbest sıvı saptanması üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Laparotomide yaklaşık $2$ litre hemoperitonyum boşaltılıyor ve aktif kanayan ince bağırsak mezenter yaralanması kontrol altına alınıyor. Retroperitoneal bölge değerlendirildiğinde; zon $1$'de (santral-vasküler) genişleyen pulsatil bir hematom, sol zon $2$'de (pararenal) stabil (genişlemeyen) bir hematom ve zon $3$'te (pelvik) pelvisi dolduran, gergin ve hızla genişleyen bir hematom saptanıyor. Bu aşamada retroperitoneal hematomların yönetimi için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, araç içi trafik kazası sonrası direksiyona bağlı boyun ön bölgesine künt travma öyküsü ile acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde seste kabalaşma (ses kısıklığı), inspiratuar stridor ve boyun ön kısmında genişleyen cilt altı amfizem saptanıyor. Palpasyonda tiroid kıkırdak çıkıntısının ($Adem$ $elması$) kaybolduğu ve kıkırdak üzerinde krepitasyon alındığı fark ediliyor. Solunum yetmezliği derinleşen bu hastada havayolu güvenliğini sağlamak için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, bir patlama sonrası gelişen künt ve penetran çoklu travma nedeniyle acil operasyona alınıyor. Laparotomi sırasında sağ retroperitoneal bölgede genişleyen zon $2$ hematom, duodenum ikinci kıta perforasyonu ve pankreas gövdesinde tam kat yaralanma izleniyor. Hastanın intraoperatif ölçümlerinde vücut sıcaklığı $34.2^\circ C$, pH değeri $7.15$ ve laboratuvar sonuçlarında PT değerinin normalin $2$ katı (koagülopati) olduğu saptanıyor.

Bu hastada hasar kontrol cerrahisinin birinci aşamasında (Aşama $1$) uygulanması gereken cerrahi yaklaşımla ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$36$ yaşında erkek hasta, yüksekten düşme sonrası acil servise getiriliyor. İlk bakısında kan basıncı $85/55 \text{ mmHg}$, nabız $124\text{/dakika}$ saptanıyor. Yapılan $2$ litre kristaloid resüsitasyonu sonrası kan basıncı $115/75 \text{ mmHg}$, nabız $86\text{/dakika}$ olarak ölçülüyor. Çekilen kontrastlı abdominal bilgisayarlı tomografide (BT); karaciğer sağ lobda parankim derinliğinin $\%50$'sinden fazlasını kapsayan laserasyon hatları (Grade IV) ve bu laserasyon hatları içerisinde, parankimle sınırlı aktif kontrast madde ekstravazasyonu ("blush") izleniyor. Batın içi serbest sıvı miktarı minimaldir.

Bu hastada bir sonraki aşamada yapılması gereken en uygun yaklaşım hangisidir?