Travma ve Yanıklar

Yanık yaralanması sonrası yerel doku hasarının progresyonu ve "Jackson'ın staz zonu"nun (zone of stasis) akıbetini etkileyen patofizyolojik süreçlerle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$24$ yaşında erkek hasta, karın bölgesinden ateşli silah yaralanması sonrası acil operasyona alınıyor. Laparotomide masif hemoperitoneum, multipl ince bağırsak perforasyonu ve karaciğer sağ lobda yaygın kanamalı laserasyon saptanıyor. Hastanın intraoperatif vücut sıcaklığı $33.5^\circ C$, arter kan gazında $pH$ $7.12$ ve laboratuvar tetkiklerinde belirgin koagülopati saptanıyor. Bu hastada uygulanan "Hasar Kontrol Cerrahisi"nin birinci aşamasında yapılması en az uygun olan girişim aşağıdakilerden hangisidir?

$31$ yaşında erkek hasta, araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan birincil bakısında ($ABCDE$); havayolunun açık, solunum seslerinin bilateral eşit ve doğal, kan basıncının $115/75$ mmHg, nabzının $94$/dakika, solunum sayısının $18$/dakika ve Glaskow Koma Skalası ($GKS$) puanının $15$ olduğu saptanıyor. Birincil bakısı tamamlanan ve vital bulguları stabil seyreden hastanın yönetimine ikincil bakı ($secondary \ survey$) aşaması ile devam ediliyor.

Buna göre, aşağıdakilerden hangisi ikincil bakı kapsamında yapılması gereken işlemlerden biri değildir?

$28$ yaşında erkek hasta, göğüs bölgesine delici kesici alet yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan ilk değerlendirmede sağ göğüs duvarında yaklaşık $4\ cm$ çapında, solunumla birlikte yara içinden hava giriş çıkış sesinin (fıslama sesi) duyulduğu açık bir yara saptanıyor. Hastanın kan basıncı $95/60\ mmHg$, nabzı $120/dk$, solunum sayısı $32/dk$ ve $SpO_2$ değeri \% $86$ olarak ölçülüyor. Bu hastada yapılması gereken ilk ve en uygun müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, boyun sağ tarafında krikoid kıkırdak ile mandibula köşesi arasında ($Zon$ $II$) kalan bölgeden delici aletle yaralanma sonrası acil servise getiriliyor. Hastanın yapılan ilk değerlendirmesinde kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $88/dakika$ ve solunum sayısı $16/dakika$ olarak saptanıyor. Fizik muayenesinde boyundaki yaralanma yerinde aktif dış kanama veya genişleyen hematom saptanmıyor; ancak hastada yeni gelişen sol taraflı hemiparezi saptanıyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$36$ yaşında kadın hasta, yüksek hızda araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan birincil bakıda; kan basıncı $75/45$ mmHg, nabız $138$/dakika, solunum sayısı $34$/dakika ve $GCS$ $6$ olarak saptanıyor. Fizik muayenede maksillofasiyal bölgede ileri derecede deformite, aktif ağız içi kanama ve yüzde yaygın ekimozlar izleniyor. Çene itme (jaw-thrust) manevrası ve aspirasyona rağmen hırıltılı solunumu devam eden hastada yapılan endotrakeal entübasyon girişimi, anatomik bozukluk ve masif kanama nedeniyle başarısız oluyor. Bu aşamada yapılması gereken en uygun müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında erkek hasta, evde çıkan yangın sonrası vücudunun $\%35$’inde alev yanığı ile acil servise getiriliyor. Muayenesinde göğüs ve karın bölgesinde geniş büllerin eşlik ettiği, oldukça ağrılı ve basmakla solan alanlar izlenirken; her iki alt ekstremitede daha soluk pembe-beyaz renkli, ağrı duyusunun azaldığı, bül izlenmeyen ve kapiller geri dolumun oldukça yavaşladığı alanlar saptanıyor. Yanık patofizyolojisi göz önüne alındığında, Jackson’ın tanımladığı "staz zonu"nda (zone of stasis) ilk 24-48 saat içerisinde doku hasarının derinleşmesine ve nekroza ilerlemesine (yanık yarası konversiyonu) neden olan temel mikrovasküler mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$46$ yaşında morbid obez ($VKİ: 44 \text{ kg/m}^2$) erkek hasta, iş makinesi kazası sonucu batın bölgesine künt darbe alması nedeniyle acil servise getiriliyor. Birincil bakısında; kan basıncı $85/50 \text{ mmHg}$, nabzı $128/\text{dakika}$ olarak saptanıyor. Hastanın karın muayenesinde yaygın ekimoz ve distansiyon mevcut. Yatak başında yapılan odaklanmış travma ultrasonografisi (FAST), hastanın ileri derecedeki obezitesi nedeniyle "non-diagnostik" (serbest sıvı varlığı açısından yetersiz) olarak raporlanıyor. Bu hastada şokun nedeninin batın içi kanama olup olmadığını saptamak için yapılması gereken en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, iş kazası sonucu gelişen multipl karın içi yaralanma nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. İntraoperatif dönemde masif transfüzyon yapılan hastanın vücut sıcaklığı $34.2^\circ C$, arteriyel kan gazında pH: $7.18$ ve PT süresi normalin $2$ katı olarak saptanıyor. Karaciğer laserasyonu perihepatik paketleme (packing) ile kontrol altına alınan ve multipl ince bağırsak yaralanması saptanan bu hastada, cerrahi ekibin bir sonraki aşamada yapması en uygun yaklaşım hangisidir?

Araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getirilen $35$ yaşında erkek hastanın birincil bakısında; $GCS: 7$ ($E1, M4, V2$) olarak saptanıyor. Hastanın havayolu güvenliğini sağlamak amacıyla endotrakeal entübasyon uygulanıyor ve pozitif basınçlı ventilasyona başlanıyor. Entübasyondan hemen sonra hastanın kan basıncı $105/70$ $mmHg$'den $65/40$ $mmHg$'ye düşüyor, nabzı $110/dk$'dan $145/dk$'ya yükseliyor. Yapılan fizik muayenede sağ hemitoraksta solunum seslerinin alınamadığı ve perküsyonda hiperrezonans olduğu saptanıyor. Bu klinik tabloda, hastaya yapılması gereken bir sonraki en uygun müdahale hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, iş yerinde üzerine ağır bir iş makinesi devrilmesi sonucu acil servise getiriliyor. Birincil bakısında; kan basıncı $65/40$ mmHg, nabız $148/dk$, solunum sayısı $38/dk$ ve Glaskow Koma Skalası (GKS) $13$ ($G3, S4, M6$) olarak ölçülüyor. Fizik muayenesinde trakenin sola deviye olduğu, sağ hemitoraksta solunum seslerinin alınmadığı ve perküsyonla hipersonorite saptandığı, ancak juguler venöz dolgunluk olmadığı not ediliyor. Pelvis muayenesinde belirgin instabilite saptanan bu hastada, ATLS protokolüne göre bir sonraki en uygun yaklaşım hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, yüksek hızlı araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $75/45$ mmHg, nabız $135/dk$, solunum sayısı $30/dk$ olarak saptanıyor. Fizik muayenede pelvik instabilite ("open-book" tarzı) saptanması üzerine pelvik kuşak (binder) uygulanıyor. Masif transfüzyon protokolü başlatılan hastada $FAST$ incelemesinin pozitif olması üzerine acil laparotomiye alınıyor. Laparotomide splenik laserasyon ve perikolik bölgede hemoperitoneum saptanarak gerekli cerrahi müdahaleler yapılıyor. Retroperitoneal bölgenin eksplorasyonunda; suprarenal bölgede orta hatta (Zon $1$) non-ekspanse stabil bir hematom ile pelvis sol yan duvarda (Zon $3$) pelvik kırıkla ilişkili geniş, stabil bir hematom izleniyor. Bu hastada saptanan retroperitoneal hematomların cerrahi yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$29$ yaşında erkek hasta, batın bölgesine çok sayıda ateşli silah yaralanması nedeniyle acil operasyona alınıyor. Laparotomi sırasında masif hemoperitoneum ($3,5\text{ L}$) saptanıyor. Operasyonun $30$. dakikasında anestezi ekibi hastanın pH değerinin $7,11$, vücut sıcaklığının $34,1^{\circ}\text{C}$ olduğunu ve mikrovasküler alanlarda sızıntı şeklinde kanamaların (koagülopati) başladığını bildiriyor. Cerrahi eksplorasyonda karaciğer sağ lobda derin laserasyon ($Grade\ IV$), transvers kolonun orta kesiminde parçalı yaralanma ve sağ üreterin orta kesiminde tam kat kesi saptanıyor. Hasar kontrol cerrahisi prensipleri doğrultusunda, bu hastanın operasyonunun ilk aşamasında (Faz 1) uygulanması en az uygun olan yaklaşım hangisidir?

Yanık patofizyolojisinde tanımlanan Jackson'ın konsantrik bölgeleri (zonları) ile ilgili olarak, uygun resüsitasyon ve yara bakımı ile canlılığı korunabilen ancak aksi takdirde koagülasyon zonuna (nekroza) ilerleyebilen "staz zonu" (zone of stasis) için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$28$ yaşında kadın hasta, yüksek hızlı motorlu araç kazası sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan ilk değerlendirmede boyun sol tarafında ekimotik emniyet kemeri izi saptanıyor. Bilinci açık olan hastanın nörolojik muayenesinde sol gözde pitozis ve miyozis saptanıyor; diğer nörolojik bulguları doğaldır. Vital bulguları; kan basıncı $115/70$ $mmHg$, nabız $88/dk$ ve solunum sayısı $18/dk$ olarak ölçülüyor. Bu hastada tanıya yönelik bir sonraki aşamada yapılması en uygun yaklaşım hangisidir?

$30$ yaşında erkek hasta, darp sonrası göğsüne aldığı künt travma nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde ajite olan hastanın kan basıncı $80/45\ mmHg$, nabzı $135/dk$ ve solunum sayısı $34/dk$ olarak saptanıyor. Boyun venlerinde dolgunluk, trakeanın sola deviyye olduğu ve sağ hemitoraksın solunuma az katıldığı gözleniyor. Oskültasyonda sağda solunum sesleri alınamıyor, perküsyonda ise sağda hipersonorite saptanıyor. Bu hastada yapılması gereken en öncelikli müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$29$ yaşında erkek hasta, sol supraklaviküler bölgeden ($Zon$ $I$) delici alet yaralanması ile acil servise getiriliyor. Kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $88/dakika$ ve solunum sayısı $16/dakika$ olan hastanın fizik muayenesinde yara yerinde aktif kanama saptanmıyor; ancak palpasyonda pulsasyon vermeyen, stabil bir hematom izleniyor. Nörolojik muayenesi ve akciğer sesleri doğal olan bu hastada bir sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta, iş makinesi kazası sonrası acil servise getiriliyor. Kan basıncı $85/55$ mmHg, nabzı $120/dk$ olan hastanın yapılan FAST incelemesinde batın içi yoğun serbest sıvı saptanıyor. Pelvis grafisinde simfizis pubiste $4$ cm ayrışma (open-book tipi kırık) izleniyor. Acil laparotomiye alınan hastada $2$ litre hemoperitoneum saptanıyor ve aktif kanayan grade IV karaciğer laserasyonu dikiş ve paketleme ile kontrol altına alınıyor. Eksplorasyonun devamında pelvis bölgesinde, üzerindeki peritonu sağlam olan, pulzasyon göstermeyen ve genişlemeyen büyük bir retroperitoneal hematom (Zon 3) saptanıyor. Bu hastadaki pelvik hematom için en uygun yaklaşım hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta, boyun sol üst kesiminden ($Zon$ $III$) delici-kesici aletle yaralanma sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; sol mandibula köşesi üzerinde platizmayı geçen kesi, bu bölgede genişlemekte olan pulsatil bir hematom ve sol dış kulak yolundan sızıntı tarzında aktif kanama saptanıyor. Hastanın kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $96/dk$ ve oda havasında $SpO_2$ $\%$ $97$ olarak ölçülüyor.

Bu hasta için en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, karın bölgesine nafiz çok sayıda ateşli silah yaralanması nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. İntraoperatif değerlendirmede yaygın ince bağırsak yaralanmaları, karaciğer sağ lobda Grade IV laserasyon ve Zone 2 retroperitoneal hematom saptanıyor. Operasyonun $45$. dakikasında hastanın vücut sıcaklığı $34.2^\circ C$, arteriyel kan gazında $pH: 7.18$ ve cerrahi sahalarda yaygın sızıntı şeklinde kanama (koagülopati) gözleniyor. Bu aşamada yapılması gereken en uygun yaklaşım hangisidir?