Nefroloji

$24$ yaşında erkek hasta, bir trafik kazasında araç içi sıkışma sonrası ezilme yaralanması (crush injury) ile acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede belirgin ödem, gerginlik ve hassasiyet saptanıyor. Hastanın yapılan idrar tetkikinde, idrarın koyu kahverengi (çay rengi) olduğu görülüyor. İdrar çubuk (dipstick) testinde kan $3+$ pozitif olarak raporlanırken, idrar sedimentinin mikroskobik incelemesinde sahada eritrosit saptanmıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, idrar tetkikindeki bu uyumsuzluğun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, büyük bir deprem sonrası $14$ saat göçük altında kaldıktan sonra kurtarılıyor. Fizik muayenesinde her iki alt ekstremitede belirgin ödem, palpasyonla sertlik ve şiddetli ağrı saptanıyor. Hastanın idrar renginin koyu kahverengi olduğu gözleniyor. Laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

İdrar tetkikinde dipstick ile $4+$ kan saptanmasına rağmen mikroskopide her sahada yalnızca $0-2$ eritrosit görülüyor. Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası mekanizması ve yerleşimi aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, son $48$ saattir devam eden üşüme, titreme, yüksek ateş ve idrar miktarında belirgin azalma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $115$/dakika ve vücut sıcaklığı $38,9^\circ C$ saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin değeri $2,9$ mg/dL (bazal: $0,8$ mg/dL), BUN değeri $52$ mg/dL bulunuyor. İdrar tetkikinde bol lökosit ve lökosit silindirleri izlenirken, idrar sedimentinde kirli kahverengi granüler silindirler görülüyor. Spot idrar sodyumu $48$ mEq/L ve fraksiyone sodyum ekskresyonu ($FENa$) $\%2,2$ olarak hesaplanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında erkek hasta, son 3 aydır bacaklarında giderek artan şişlik, halsizlik ve iştahsızlık şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde 45 paket-yıl sigara öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $140/90$ mmHg ve her iki bacakta $+3$ pretibial ödem saptanıyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde aşağıdaki bulgular elde ediliyor:

Hastanın çekilen akciğer grafisinde sağ hiler bölgede düzensiz sınırlı kitle saptanıyor. Yapılan böbrek biyopsisinde ışık mikroskobunda glomerül bazal membranında (GBM) diffüz kalınlaşma, gümüşleme (silver stain) ile bazal membranda "diken ve kubbe" (spike and dome) görünümü izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı (ODPBH) nedeniyle takip edilen 48 yaşındaki kadın hasta, 3 gündür devam eden yüksek ateş ($38.5^\circ C$) ve sağ yan ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz ($16.000/\mu L$) ve CRP yüksekliği ($145\,mg/L$) izleniyor. Tam idrar tetkikinde piyüri saptanmasına rağmen idrar kültürü negatif sonuçlanıyor. Hastaya piyelonefrit ön tanısıyla başlanan intravenöz seftriakson tedavisinin 72. saatinde klinik tabloda düzelme olmuyor ve ateş yüksekliği devam ediyor. Batın ultrasonografisinde sağ böbrekte komplike görünümde kist ve çevresinde kirlenme izleniyor.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Glomerüler hastalıkların klinik değerlendirmesinde, hastanın 'nefritik sendrom' veya 'nefrotik sendrom' tablosunda olduğunun belirlenmesi tanıda ilk adımdır. İdrar sediment analizi bu ayırıcı tanıda altın standart bilgi sağlar.

Buna göre, aşağıdaki idrar sediment bulgularından hangisinin saptanması, hastadaki tablonun nefrotik sendromdan ziyade nefritik sendrom lehine olduğunu gösteren en karakteristik kanıttır?

$42$ yaşında erkek hasta, son $1$ haftadır idrar miktarında azalma ve idrar renginin koyulaşması şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın hikayesinden $2$ hafta önce bir cilt enfeksiyonu geçirdiği öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı $155/100$ $mmHg$ ve pretibial $1+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $1.3$ $mg/dL$, tam idrar tetkikinde ise dansite $1.020$, protein $2+$ ve kan $3+$ olarak rapor ediliyor. Bu hastada saptanan hematürinin kaynağının glomerüler olduğunu göstermede idrar sedimentinin faz-kontrast mikroskobik incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması en yüksek spesifiteye (özgül değer) sahiptir?

$62$ yaşında tip $2$ diabetes mellitus tanılı erkek hasta; ilerleyici halsizlik, bulantı ve nefes darlığı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde metformin kullanımı mevcut olup fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları ve kan basıncı $90/60$ mmHg olarak saptanıyor.

Laboratuvar sonuçları şu şekildedir:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

70 yaşında erkek hasta, son bir haftadır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Bilinen kronik kalp yetersizliği öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $92/dakika$, bilateral $+3$ pretibial ödem ve her iki akciğer bazalinde ralleri saptanıyor.

Hastanın laboratuvar tetkikleri aşağıdadır:

Bu klinik ve laboratuvar bulguları eşliğinde, hastadaki sodyum düşüklüğünün en olası sınıflandırması aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, bilinç bulanıklığı ve halsizlik şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları saptanıyor. Arteriyel kan gazında anyon açığı normal olan hiperkloremik metabolik asidoz ($pH: 7,28$, $HCO_3^-: 14$ $mEq/L$, $Cl^-: 115$ $mEq/L$) tespit ediliyor. İdrar tetkikinde idrar $pH$'sı $6,0$ olarak bulunuyor. Etyolojiyi aydınlatmak amacıyla istenen idrar elektrolitleri ve ozmolalite sonuçları şöyledir:

- İdrar Sodyum ($Na^+$): $40$ $mEq/L$
- İdrar Potasyum ($K^+$): $30$ $mEq/L$
- İdrar Klor ($Cl^-$): $20$ $mEq/L$
- Ölçülen İdrar Ozmolalitesi: $450$ $mOsm/kg$

(İdrar glukoz ve $BUN$ değerleri normal sınırlardadır.)

Buna göre, bu hastadaki idrar anyon açığı ($UAG$) ve idrar ozmolar açığı ($UOG$) verileri birlikte değerlendirildiğinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında erkek hasta, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPBH) tanısıyla nefroloji polikliniğinde takip edilmektedir. Rutin kontrollerinde halsizlik şikayeti olduğunu belirtiyor. Fizik muayenede kan basıncı 135/85 mmHg, sistemik muayene doğal saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; Serum Kreatinin: 2.8 mg/dL, eGFR: 26 mL/dk/1.73m², Kalsiyum: 8.2 mg/dL, Fosfor: 6.8 mg/dL, PTH: 450 pg/mL ve 25-OH D vitamini: 20 ng/mL olarak ölçülüyor. Bu hastada gelişen mineral ve kemik bozukluğunun (KBH-MKB) yönetimi için en uygun ve öncelikli yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, son bir haftadır bacaklarda şişlik ve idrar renginde çay rengi koyulaşma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $160/100$ mmHg ölçülüyor. İdrar analizinde dipstik ile $2+$ proteinüri ve $3+$ kan saptanıyor. Bu hastada klinik tablonun renal parankimal (glomerüler) kaynaklı bir hastalıktan kaynaklandığını aşağıdakilerden hangisi en güçlü şekilde destekler?

$45$ yaşında erkek hasta, akciğer tüberkülozu tanısıyla rifampin içeren dörtlü antitüberküloz tedavi almaktadır. Tedavinin $3$. haftasında hastada yaygın makülopapüler döküntü, halsizlik ve ateş şikayetleri gelişiyor. Fizik muayenesinde ateş $38.3^\circ C$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.7$ mg/dL (bazal: $0.8$ mg/dL) ve periferik yaymada $\%10$ eozinofili saptanıyor. İdrar tetkikinde $1+$ proteinüri, her sahada $15-20$ lökosit görülüyor ancak idrar kültüründe üreme olmuyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, $15$ yıldır Tip 2 Diyabetes Mellitus tanısıyla takip edilmektedir. Rutin poliklinik kontrolünde halsizlik şikayeti olmayan hastanın kan basıncı $145/90$ mmHg olarak ölçülüyor. Fizik muayenede pretibial ödem ($+/+$) dışında özellik saptanmıyor.

Hastanın laboratuvar sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu hastadaki klinik tabloyu en iyi açıklayan patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında erkek hasta, garajda bulduğu antifiz kutusundan bir miktar sıvı içtikten 4 saat sonra acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde konfüzyon saptanan hastanın alınan kan gazı ve serum elektrolit sonuçları aşağıdadır:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, $15$ yıldır devam eden Tip 2 Diyabetes Mellitus ve Hipertansiyon öyküsü ile rutin poliklinik kontrolüne başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $150/95$ mmHg, nabız $78$/dakika ölçülüyor ve pretibial $+1$ ödem saptanıyor. Hastanın laboratuvar sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki elektrolit bozukluğunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, $3$ farklı grup antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen kan basıncının $180/115$ mmHg seyretmesi üzerine nefroloji polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda sistolik bir üfürüm duyuluyor. Yapılan BT anjiyografide sağ renal arterin orta ve distal segmentlerinde 'tesbih tanesi' (string of beads) görünümü saptanıyor. Hastanın nörolojik muayenesi doğal olup özgeçmişinde ek bir özellik bulunmamaktadır.

Bu aşamada, fibromusküler displazi (FMD) tanısı konulan bu hasta için güncel kılavuzlar doğrultusunda yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, evre $4$ kronik böbrek hastalığı ($eGFR: 22$ $ml/dk/1.73m^2$) nedeniyle nefroloji polikliniğinde takip edilmektedir. Hastanın fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanmıştır. Yapılan laboratuvar incelemesinde sonuçlar şu şekildedir:

Bu hastada anemi yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik böbrek hastalığı (Evre 3b) tanısıyla izlenen $58$ yaşındaki erkek hastanın rutin kontrollerinde saptanan laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Güncel KDIGO kılavuzları rehberliğinde, bu hastada saptanan mineral kemik bozukluğuna yönelik en uygun yaklaşım hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır belirginleşen halsizlik, yaygın kas ağrısı ve yorgunluk şikayetleri ile başvuruyor. Öyküsünden yaklaşık $5$ yıldır ağız ve göz kuruluğu olduğu, bu nedenle sık sık su içtiği ve yapay gözyaşı kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $78$/dakika ve mukozalar kuru saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum sodyum $138$ $mEq/L$, potasyum $2.8$ $mEq/L$, klor $114$ $mEq/L$, bikarbonat $15$ $mEq/L$ ve kreatinin $1.6$ $mg/dL$ ölçülüyor. İdrar analizinde dansite $1012$, $pH$ $6.5$, protein (+) saptanırken; idrar sedimentinde her sahada $8-10$ lökosit görülüyor ancak kültürde üreme saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?