Gastroenteroloji

Son birkaç aydır halsizlik ve özellikle katı gıdalara karşı belirginleşen yutma güçlüğü yaşayan $45$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk, dilde atrofi (papilla kaybı) ve tırnaklarda çanaklaşma (kaşık tırnak) saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $8.8 \text{ g/dL}$, MCV $70 \text{ fL}$ ve ferritin $6 \text{ ng/mL}$ olarak bulunuyor. Kontrastlı özofagus grafisinde servikal özofagusta lümene uzanan ince, membranöz bir dolum defekti izleniyor.

Bu klinik tablo aşağıdakilerden hangisi ile en uyumludur?

58 yaşında kadın hasta, 2 gündür devam eden sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve gözlerde sararma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süredir semptomatik olmayan safra kesesi taşları olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede ateş $38.4^\circ C$, kan basıncı $110/70$ mmHg ve sağ üst kadranda hassasiyet saptanıyor; Murphy bulgusu pozitif olarak değerlendiriliyor.

Laboratuvar tetkiklerinde:
Lökosit: $15.200/mm^3$
Total Bilirubin: $5.8$ mg/dL
Direkt Bilirubin: $4.2$ mg/dL
ALP: $480$ U/L
GGT: $350$ U/L
AST: $110$ U/L, ALT: $135$ U/L

Abdominal ultrasonografide safra kesesi hidropik görünümde olup duvar kalınlığı $5$ mm ölçülüyor ve lümeninde multiple milimetrik taşlar izleniyor. Koledok (Ductus choledochus) çapı $5$ mm (normal) olarak ölçülürken, intrahepatik safra yollarında ve proksimal ana hepatik kanalda (Ductus hepaticus communis) belirgin genişleme saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı ve patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta; son $4$ aydır devam eden iştahsızlık, erken doyma ve yaklaşık $10$ $kg$ kilo kaybı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde sol supraklaviküler fossada $2$ $cm$ çapında, sert ve fikse lenf nodu palpe ediliyor. Ayrıca umbilikus çevresinde nodüler, sert bir kitle saptanıyor. Bu hastada öncelikle düşünülmesi gereken tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Ailesinde genç yaşta kolon kanseri öyküsü bulunan $22$ yaşındaki erkek hastaya yapılan tarama kolonoskopisinde, kolon mukozasında $100$'den fazla adenomatöz polip saptanmıştır. Fizik muayenesinde mandibular bölgede sert kitleler (osteom) ve sırtta çok sayıda epidermoid kist dikkati çeken bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen erkek hasta, ani başlayan hematemez ve melena şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan endoskopide özofagus varis kanaması saptanarak bant ligasyonu başarıyla uygulanıyor. Bu hastada, varis dışı gastrointestinal kanamalardan farklı olarak, enfeksiyon riskini azaltmak ve sağkalımı (survival) artırmak amacıyla uygulanması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, Hepatit B virüsüne bağlı karaciğer sirozu ve asit tanısıyla takip edilmektedir. Son iki gündür giderek artan karın ağrısı, halsizlik ve hafif ateş şikayeti ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede asit saptanıyor ve yaygın karın hassasiyeti mevcut. Hastadan alınan asit sıvısının laboratuvar incelemesinde, spontan bakteriyel peritonit ($SBP$) tanısını koydurmak için aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması yeterlidir?

Ülkemiz gibi klaritromisin direncinin $\%15$’in üzerinde olduğu bilinen bölgelerde, $H.\ pylori$ enfeksiyonu saptanan ve penisilin anafilaksisi öyküsü olan bir hasta için, güncel kılavuzlara göre ilk basamakta önerilen en uygun tedavi rejimi aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve titreme ile yükselen ateş şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde ağır aort darlığı ve son $6$ ay içinde geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde; ateş $39,2^\circ\text{C}$, kan basıncı $85/55$ mmHg (sıvı resüsitasyonuna dirençli), nabız $115$/dakika ve sağ üst kadranda Murphy bulgusu pozitif saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit $26.000/\text{mm}^3$, kreatinin $2,4$ mg/dL (bazal: $0,9$ mg/dL), INR $1,8$ ve trombosit $75.000/\text{mm}^3$ olarak bulunuyor. Ultrasonografide safra kesesi duvarı $6$ mm kalınlığında, kese çevresinde mayi mevcut ve kese içerisinde çok sayıda taş izleniyor; koledok çapı $5$ mm olarak ölçülüyor. Tokyo Guidelines $2018$ (TG18) kriterlerine göre, bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden epigastrik ağrı ve erken doyma şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde korpus ve fundusta nodüler görünüm ve yer yer mukoza erozyonları izleniyor. Biyopsi örneğinin histopatolojik ve immünhistokimyasal incelemesinde "Düşük dereceli $B$ hücreli marjinal zon lenfoma ($MALT$ lenfoma)" tanısı konuluyor. Endosonografide ($EUS$) tümörün submukoza sınırlarını aşmadığı ve lenf nodu tutulumu olmadığı ($Evre\ IE$) belirleniyor. Helikobakter pilori testi pozitif saptanan bu hastada, aşağıdakilerden hangisinin varlığı $H.\ pilori$ eradikasyon tedavisi ile tam remisyon elde edilme olasılığının en düşük olduğunu gösterir?

54 yaşında kadın hasta, 2 gündür devam eden sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve gözlerde sararma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süredir semptomatik safra taşı öyküsü olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede ateş 38.2°C ölçülüyor, sağ üst kadranda hassasiyet ve Murphy bulgusu pozitif saptanıyor; skleralar ikterik görünümde izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz (14.000/mm³), direk bilirubin (4.5 mg/dL) ve alkalen fosfataz (ALP) yüksekliği dikkat çekiyor.

Yapılan hepatobiliyer ultrasonografide; safra kesesi hidropik, duvar kalınlığı artmış ve boyun bölgesinde (Hartmann poşu) impakte büyük bir taş izleniyor. İntrahepatik safra yolları ve ortak hepatik kanal (CHD) genişlemiş olarak görülürken, koledok (CBD) çapının normal sınırlarda olduğu raporlanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, otoimmün hepatit zemininde gelişen karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Son $4$ aydır giderek artan, özellikle eforla belirginleşen nefes darlığı şikayeti mevcuttur. Fizik muayenesinde pulmoner odakta $S_2$ sesinin pulmoner komponentinde ($P_2$) sertleşme, jugüler venöz dolgunluk ve bilateral hafif pretibial ödem saptanıyor. Oda havasındaki periferik oksijen satürasyonu $\%94$ ölçülen hastanın akciğer grafisi normaldir. Abdominal ultrasonografide portal hipertansiyon bulguları ve minimal asit izleniyor. Bu hastada ön tanıyı doğrulamak amacıyla yapılması gereken ilk tarama testi aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında kadın hasta, altı aydır devam eden epigastrik ağrı ve şişkinlik şikayetleriyle başvuruyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide antrumunda yaygın nodülarite ve ödem izleniyor. Biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesi sonucu 'Düşük dereceli MALT lenfoma' tanısı konuluyor ve dokuda *Helicobacter pylori* yoğunluğu saptanıyor. Hastada evreleme çalışmaları sonucu hastalığın mideye sınırlı olduğu (Evre I) belirleniyor. Klinisyen, bu aşamada standart *H. pylori* eradikasyon tedavisi yerine doğrudan onkolojik tedavi (radyoterapi veya kemoterapi) seçeneklerini değerlendiriyor.

Buna göre, bu hastada antibiyotik tedavisine direnci öngörmede en güçlü kanıta sahip olan moleküler belirteç aşağıdakilerden hangisidir?

29 yaşında kadın hasta, 6 aydır devam eden sağ alt kadran ağrısı, kilo kaybı ve günde 4-5 kez olan kansız ishal şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde 5 yıldır günde 1 paket sigara kullanımı mevcut. Fizik muayenede sağ iliak çukurda hassasiyet ve perianal bölgede fistül ağzı saptanıyor. Kolonoskopide rektum mukozası doğal izlenirken, çıkan kolon ve terminal ileumda kaldırım taşı (cobblestone) görünümü ve derin lineer ülserler görülüyor. Bu hasta için en olası tanı ve biyopsi örneğinde görülmesi beklenen karakteristik histopatolojik bulgu aşağıdakilerin hangisinde doğru eşleşmiştir?

$45$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır giderek artan karın şişkinliği, aşırı gaz ve günde $3-4$ kez gerçekleşen, pis kokulu ve klozet yüzeyinde yüzen dışkılama şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $5$ yıldır sistemik skleroz (skleroderma) tanısı mevcut olup el parmaklarında deri sertleşmesi ve Raynaud fenomeni bulguları bulunmaktadır.

Hastanın yapılan laboratuvar tetkikleri aşağıda verilmiştir:

Bu klinik ve laboratuvar bulguları ışığında, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, son 3 haftadır belirginleşen karın şişliği ve nefes darlığı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli alkol kullanımı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede batında yaygın asit saptanıyor, ancak sarılık, hepatosplenomegali veya periferik ödem izlenmiyor. Yapılan tanısal parasentez işleminin sıvı analizi sonuçları aşağıda verilmiştir:

Sitolojik incelemede malignite bulgusu saptanmayan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $12$ yıldır haftada en az $3$-$4$ kez tekrarlayan retrosternal yanma ve ağza acı su gelmesi şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın fizik muayenesi normal sınırlardadır. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagogastrik bileşkenin $3$ cm proksimaline kadar uzanan, çevre skuamöz epitelden belirgin şekilde ayrılan somon rengi kadifemsi mukoza alanları izleniyor. Bu alanlardan alınan çoklu biyopsilerin histopatolojik incelemesinde goblet hücreleri içeren intestinal metaplazi saptanıyor ancak displazi izlenmiyor. Bu hasta için en uygun yönetim planı aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik karaciğer hastalığı bulguları olan $54$ yaşında bir erkek hasta, son $2$ gündür devam eden melena şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede asit ve splenomegali saptanıyor. Hemodinamik stabilizasyon sonrası uygulanan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagogastrik varis izlenmiyor; ancak antrumda $1.5\text{ cm}$ çapında, tabanında "kanama olmayan görünür damar (visible vessel)" izlenen peptik ülser saptanıyor. Bu bulguya göre hastanın Forrest evresi ve yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır devam eden kramp tarzında karın ağrısı, günde $3$-$4$ kez olan kansız ishal ve $6$ kg kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ alt kadranda hassasiyet saptanırken, her iki alt ekstremite pretibial bölgede ağrılı, eritemli nodüler lezyonlar (eritema nodozum) izleniyor. Yapılan kolonoskopide rektumun normal olduğu, ancak terminal ileum ve çekumda derin lineer ülserasyonlar ile aralarda normal mukoza alanlarının (atlamalı tutulum) bulunduğu gözleniyor.

Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

$48$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden halsizlik ve özellikle geceleri artan yaygın kaşıntı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayehede göz çevresinde ksantelazmalar ve küt kenarlı hepatomegali saptanıyor; splenomegali ise izlenmiyor. Laboratuvar bulgularında; Alkalen Fosfataz ($ALP$): $540$ $U/L$ (N: $30-120$), Gama Glutamil Transferaz ($GGT$): $180$ $U/L$ (N: $<40$), Total Bilirubin: $1.9$ $mg/dL$, $ALT$ ve $AST$ ise normalin $1.5$ katı yüksek bulunuyor. Yapılan batın ultrasonografisinde safra kesesi ve safra yolları normal genişlikte değerlendiriliyor.

Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için istenmesi gereken öncelikli tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında kronik alkol kullanımı öyküsü olan erkek hasta; son altı aydır yemeklerden sonra artan kuşak tarzında karın ağrısı, kilo kaybı ve kötü kokulu, yağlı, klozet yüzeyinde yüzen dışkılama şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde pankreas lojunda yaygın kalsifikasyonlar ve ana pankreatik kanalda dilatasyon saptanıyor. Bu hastada pankreatik ekzokrin yetmezlik tanısını doğrulamak amacıyla kullanılabilecek en duyarlı non-invaziv laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir?