Enfeksiyon Hastalıkları

24 yaşında erkek hasta, ani gelişen senkop (bayılma) atağı sonrası acil servise getiriliyor. Vital bulgularında kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 36/dakika ve düzenli saptanıyor. Çekilen EKG'de P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında ilişki olmadığı ve ventrikül hızının 36/dakika olduğu (Tam AV blok) görülüyor. Anamnezinde 3 hafta önce ormanlık alanda kamp yaptığı, kamp dönüşü sırt bölgesinde ağrısız, ortası soluk, kenarları kırmızı ve giderek genişleyen bir deri lezyonu (Eritema migrans) olduğu ve bu lezyonun kendiliğinden geçtiği öğreniliyor. Bu hasta için en olası etken ve hastalığın klinik evresi aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, ani başlayan ateş, titreme ve sol yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökositoz ve idrar analizinde bol lökosit ve bakteri görülüyor. Ürosepsis ön tanısıyla yatırılan hastanın ampirik tedavisine bir beta-laktam antibiyotik ile birlikte sinerjistik etki ve hızlı bakterisidal aktivite sağlamak amacıyla gentamisin ekleniyor. Gentamisinin bu hastadaki klinik etkinliğini maksimize etmek ve direnç gelişimini önlemek için hedeflenmesi gereken temel farmakodinamik parametre aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında HIV pozitif (CD4+ sayısı: $420/\text{mm}^3$) erkek hasta, yaklaşık bir haftadır devam eden bilateral çınlama ve ilerleyici işitme kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede avuç içleri ve ayak tabanlarını da kapsayan yaygın makülopapüler döküntüler ile generalize lenfadenopati saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde RPR $1:256$ pozitif ve TPPA pozitif bulunuyor. Nörosifiliz şüphesiyle yapılan lomber ponksiyon tetkikinde; BOS proteini $65 \text{ mg/dL}$ (N: $15-45$), glukoz $55 \text{ mg/dL}$ (eş zamanlı kan şekeri: $90 \text{ mg/dL}$), hücre sayısı $15/\text{mm}^3$ (lenfosit baskın) ve BOS-VDRL negatif saptanıyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

40 yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası sağ bacağında oluşan derin ve toprakla kontamine yara nedeniyle acil servise başvuruyor. Yaralanmadan 24 saat sonra hastada yaralı bölgede şiddetli ağrı, bronz renkli cilt değişikliği ve palpasyonda doku altında krepitasyon saptanıyor. Gazlı gangren (Clostridium perfringens) ön tanısıyla acil cerrahi debridman planlanan hastada, ampirik antibiyotik tedavisi başlanacaktır. Bu hastada, etkenin ürettiği alfa-toksin (lesitinaz) sentezini inhibe etmek amacıyla Penisilin G tedavisine eklenmesi gereken en uygun antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, karın ağrısı, konfüzyon ve ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde Child-Pugh B evresinde karaciğer sirozu olduğu biliniyor. Hastanın bir ay önceki rutin kontrollerinde bilirubin düzeyi $2.8$ mg/dL, trombosit sayısı $115.000$/mm³ ve kreatinin düzeyi $0.8$ mg/dL olarak saptanmıştır.

Acil Servis Başvuru Bulguları:
- Fizik Muayene: Ateş $38.8^\circ$ C, Nabız $112$/dk, Solunum sayısı $26$/dk, Kan Basıncı $85/55$ mmHg, GKS $14$.
- Laboratuvar: Bilirubin $6.4$ mg/dL, Trombosit $42.000$/mm³, Kreatinin $1.4$ mg/dL, Laktat $3.8$ mmol/L, $PaO_2/FiO_2$ oranı $360$.
- Yönetim: Hastaya $30$ mL/kg izotonik kristaloid sıvı yüklemesi yapılıyor. Sıvı sonrası Kan Basıncı $105/70$ mmHg (Ortalama Arter Basıncı: $81.6$ mmHg) olarak ölçülüyor ve vazopresör desteğine ihtiyaç duyulmuyor.

Sepsis-3 (2016) tanımlamaları ve hastanın klinik seyri göz önüne alındığında, aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Ani başlayan yüksek ateş, kusma, ishal ve tüm vücutta yaygın güneş yanığına benzer döküntü şikayetleri ile acil servise başvuran $24$ yaşındaki kadın hastanın öyküsünde menstruasyon döneminde olduğu ve uzun süreli tampon kullandığı öğrenilmiştir. Fizik muayenede kan basıncı $80/50$ mmHg, nabız $120/dakika$ ve ateş $39.5^\circ C$ saptanmıştır.

Bu klinik tabloya en olası neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında erkek hasta, üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle kullandığı siprofloksasin tedavisinin $10$. gününde başlayan günde $12$ kez pis kokulu sulu ishal ve karın ağrısı ile başvuruyor. Fizik muayenesinde ateşi $38.8^\circ\text{C}$, batında yaygın hassasiyeti saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $20.000/\text{mm}^3$ ve serum kreatinin düzeyi $1.9$ mg/dL (bazal değeri $0.8$ mg/dL) bulunuyor. Yapılan kolonoskopik incelemede kolon mukozasında yaygın psödomembranlar (pseudomembranes) gözleniyor. Bu hasta için en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, Tayland seyahati dönüşünden $3$ gün sonra başlayan yüksek ateş, kramplı karın ağrısı ve günde $10-12$ kez olan kanlı-mukuslu dışkılama şikayetiyle başvuruyor. Dışkı incelemesinde bol lökosit ve eritrosit saptanıyor. Dışkı kültüründe Gram negatif, martı kanadı şeklinde kıvrımlı basiller ürüyor. Hastaya ampirik olarak başlanan siprofloksasin tedavisine rağmen $48$. saatte klinik bulgularda düzelme saptanmıyor ve ateş yüksekliği devam ediyor. Bu hastadaki klinik tablonun en olası nedeni ve planlanması gereken uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, $3$ ay önce geçirilmiş *Clostridioides difficile* enfeksiyonu ($CDE$) nedeniyle $10$ gün oral vankomisin kullanmış ve klinik kür sağlanmıştır. Ancak son $4$ gündür tekrarlayan karın ağrısı ve günde $8-10$ kez olan bol sulu ishal şikayetiyle tekrar başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38.3^\circ C$, batında yaygın hassasiyet ve lökositoz ($17.500/mm^3$) saptanıyor. Kolonoskopik incelemede kolon mukozasında yaygın psödomembranlar gözleniyor. Dışkıda yapılan $CDE$ toksin testi pozitif sonuçlanıyor.

Bu hasta için güncel rehberler ($IDSA/SHEA$ $2021$) ışığında, nüks riskini en aza indirmek için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında HIV pozitif erkek hasta (son $CD4^+$ sayısı $95/mm^3$), $3$ haftadır süren ateş, prodüktif öksürük ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Öyküsünden kırsal bölgede yaşadığı ve hayvancılıkla, özellikle de at yetiştiriciliği ile uğraştığı öğreniliyor. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) sağ üst lobda kalın duvarlı kavitasyon izleniyor. Bronkoalveoler lavaj (BAL) örneğinin Gram boyamasında gram pozitif pleomorfik kokobasiller görülüyor. Modifiye Erich-Zieh-Neelsen (zayıf asidorezistan) boyama ile kısmi pozitiflik saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden yüksek ateş, titreme ve nefes darlığı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde intravenöz madde bağımlılığı öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde ateşi $39.2^\circ C$, nabzı $112/dk$, solunum sayısı $26/dk$ ve kan basıncı $105/65$ mmHg olarak saptanıyor. Kalp oskültasyonunda mezokardiyak odakta inspiryumla şiddeti artan $3/6$ derecesinde pansistolik üfürüm duyuluyor. Akciğer grafisinde her iki hemitoraksta periferik yerleşimli, bazıları kavitasyon gösteren çok sayıda nodüler infiltrasyon izleniyor. Bu hasta için en olası etken mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında erkek hasta, Güneydoğu Asya seyahati dönüşünden 12 gün sonra başlayan yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, kuru öksürük ve karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde vücut sıcaklığı $39.6^\circ C$ ölçülmesine rağmen nabız $72/dakika$ (rölatif bradikardi) olarak saptanıyor. Hafif hepatosplenomegali ve batında distansiyonu olan hastanın laboratuvar incelemesinde lökopeni ($2.800/mm^3$) ve hafif transaminaz yüksekliği izleniyor. Hastanın başvurudan 48 saat önce ampirik olarak sefiksim kullanmaya başladığı öğreniliyor.

Bu klinik tabloda, antibiyotik kullanımına rağmen kesin tanı için duyarlılığı en yüksek olan inceleme hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, üç ay önce yapılan aort kapak replasmanı (protez kapak) sonrası halsizlik ve $38.2^\circ\text{C}$ ateş şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde aort odağında yeni bir üfürüm saptanıyor. Alınan kan kültürlerinde metisiline dirençli *Staphylococcus epidermidis* üremesi saptanması üzerine hastaya protez kapak endokarditi tanısı konuluyor.

Buna göre, hastanın tedavisine vankomisin ve gentamisinle birlikte; protez materyal üzerindeki biyofilm tabakasına penetre olarak mikroorganizmaları eradike etmek amacıyla eklenmesi gereken ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında erkek hasta, şantiyede geçirdiği iş kazası sonucu sol alt ekstremitesinde oluşan derin penetran yaralanma nedeniyle opere ediliyor. Operasyondan yaklaşık 16 saat sonra hasta, yara bölgesinde ağrı kesicilere yanıt vermeyen şiddetli ağrı, huzursuzluk ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle değerlendiriliyor. Fizik muayenede; yara çevresinde belirgin ödem, ciltte bronz-mor renk değişikliği, hemorajik büller ve palpasyonla krepitasyon saptanıyor. Yara yerinden alınan 'bulaşık suyu' görünümündeki akıntının Gram boyamasında 'kutu şeklinde' Gram pozitif basiller görülürken, lökosit (PNL) görülmemesi dikkat çekiyor. Acil cerrahi debridman planlanan hastada, hem 'Eagle etkisini' azaltmak hem de alfa-toksin üretimini baskılamak amacıyla tedavi rejimine eklenmesi gereken en uygun antibiyotik hangisidir?

32 yaşında bir kanalizasyon işçisi; 4 gündür devam eden ani başlangıçlı yüksek ateş, titreme, şiddetli baş ağrısı ve bacaklarda yoğun kas ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede ateş $39,2^\circ C$ ölçülüyor, skleralar ikterik görünümde ve her iki gözde pürülan akıntı olmaksızın belirgin konjonktival kızarıklık (sufüzyon) saptanıyor. Özellikle baldır kaslarında (gastroknemius) palpasyonla şiddetli hassasiyet mevcut. Laboratuvar tetkiklerinde; lökositoz ($16.500/mm^3$), trombositopeni ($65.000/mm^3$), kreatinin $2,4\ mg/dL$, total bilirubin $6,5\ mg/dL$ ve CK (kreatin kinaz) düzeyinde belirgin yükseklik ($2500\ U/L$) tespit ediliyor.

Klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Burdur'da keçi yetiştiriciliği yapan 45 yaşında erkek hasta, yaklaşık 10 gündür devam eden yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, inatçı kuru öksürük ve sağ üst kadran ağrısı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Öyküsünden, şikayetleri başlamadan 2-3 hafta önce keçilerinin doğumlarına yardım ettiği ve plasenta atıklarını temizlediği öğreniliyor. Fizik muayenede ateş $38,8^\circ C$, nabız $92$/dk ölçülüyor; karaciğer kosta yayını 2 cm geçiyor ve hassas bulunuyor. Splenomegali veya periferik lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı normal sınırlarda, trombosit $110.000/\mu L$, AST $155$ U/L, ALT $170$ U/L olarak bulunuyor. Akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda yamasal infiltrasyonlar izleniyor.

Klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, ani başlayan yüksek ateş, titreme ve genel durum bozukluğu şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Hastanın özgeçmişinde $10$ yıl önce geçirilmiş bir trafik kazası sonrası splenektomi öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde genel durumu orta-kötü, konfüzyonel ve toksik görünümde olan hastanın vitalleri ve laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Bu hastada gelişen sepsis tablosundan sorumlu olması en muhtemel gram pozitif mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

Sistemik lupus eritematozus (SLE) tanısı ile takip edilen $28$ yaşında kadın hastanın rutin taramasında $VDRL$ (Venereal Disease Research Laboratory) testi $1:8$ pozitif saptanıyor. Hastanın anamnezinde daha önce sifiliz geçirme öyküsü veya yakın zamanda şüpheli cinsel temas bulunmuyor. Tanıyı kesinleştirmek amacıyla yapılan $FTA-ABS$ (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) testi ise negatif sonuçlanıyor.

Bu hastadaki klinik ve laboratuvar tablo için en olası açıklama aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında, tip $2$ diyabet öyküsü olan erkek hasta; üç gündür devam eden yüksek ateş, titreme ve sağ üst kadran ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede hepatomegali ve sağ üst kadranda hassasiyet saptanıyor. Abdominal ultrasonografide karaciğer sağ lobda $6\text{ cm}$ çapında, düzensiz sınırlı, hipoekoik koleksiyon alanı izleniyor. Karaciğer apsesinden yapılan aspirasyon materyalinin Gram boyamasında bol polimorfonükleer lökosit ve Gram negatif kapsüllü basiller görülüyor. Besiyerinde üretilen kolonilere inokülasyon özesi ile dokunulduğunda $5\text{ mm}$'den uzun, vizköz bir uzama sergilediği (string test pozitif) gözleniyor.

Bu hasta için en olası etken ve bu klinik tablonun en ciddi metastatik komplikasyonu aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

70 yaşında erkek hasta, pnömoni nedeniyle 10 gündür geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı sonrası gelişen günde 8-10 kez sulu dışkılama ve karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde karın genelinde hassasiyet saptanıyor. Yapılan sigmoidoskopik incelemede kolon mukozasında yama tarzında sarı-beyaz renkli psödomembranlar gözleniyor. Laboratuvar incelemesinde ateş $38,2^\circ C$, lökosit sayısı $18.500/mm^3$ ve serum kreatinin düzeyi $1,9 mg/dL$ ($bazal: 0,9 mg/dL$) olarak bulunuyor. Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?