Gastroenteroloji

$29$ yaşında kadın hasta, $4$ yıldır ülseratif kolit tanısıyla takip edilmektedir. Son $1$ haftadır günde $6-7$ kez kanlı-mukuslu dışkılama ve karın ağrısı şikayetleri başlayan hastanın fizik muayenesinde her iki alt ekstremite pretibial bölgede ağrılı, eritemli nodüler lezyonlar saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde akut faz reaktanları yüksek bulunan hastada, mevcut bağırsak inflamasyonunun şiddeti ile klinik korelasyon göstermesi *beklenmeyen* ekstraintestinal tutulum aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, ani gelişen halsizlik ve siyah renkli, kötü kokulu dışkılama ($melena$) şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan nazogastrik tüp aspirasyonunda "kahve telvesi" görünümünde materyal saptanıyor. Stabilizasyon sonrası uygulanan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum bulbus posterior duvarda $1.5$ $cm$ çapında, üzerinde aktif kanama izlenmeyen ancak mukozadan dışarı çıkıntı yapan bir damar ($visible$ $vessel$) bulunan ülser saptanıyor. Bu hastanın Forrest sınıflamasına göre evresi ve re-kanama riskini azaltmak için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığına (MASLD) bağlı siroz tanısı ile takip ediliyor. Halsizlik ve idrar miktarında azalma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede batında asit saptanıyor, ancak hepatik ensefalopati bulgusu izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin değeri $2.4$ mg/dL (bazal değeri $1.1$ mg/dL), serum sodyumu $128$ mEq/L ve potasyumu $5.1$ mEq/L olarak bulunuyor. Hastanın diüretikleri kesiliyor, nefrotoksik ilaç kullanımı dışlanıyor ve 2 gün boyunca $1$ g/kg/gün dozunda albümin ile plazma genişletme tedavisi uygulanıyor. Tedavi sonrası kontrol kreatinin değeri $2.5$ mg/dL olarak saptanıyor ve hastada şok tablosu bulunmuyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır artan epigastrik dolgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı ve bacaklarında şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral $++/++$ pretibial ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde total protein $4.6$ g/dL, albümin $2.2$ g/dL olarak ölçülüyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; mide korpus ve fundusunda antruma uzanım göstermeyen, kıvrımlı ve dev görünümlü mukoza katlantıları (riga) izleniyor. Mide biyopsisinde; foveolar hiperplazi, mukus üreten hücrelerde artış ve paryetal hücrelerde belirgin atrofi saptanıyor.

Bu hastadaki klinik tablonun patogenezinden sorumlu olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında erkek hasta, $6$ saattir devam eden, kuşak tarzında sırtına vuran şiddetli epigastrik ağrı ve tekrarlayan kusmalarla acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı $100/60$ mmHg, nabız $110$/dakika ve ateş $37.8$ $^\circ$ C saptanıyor. Batın muayenesinde epigastrik bölgede hassasiyet ve defans mevcut olup; gövde, kollar ve bacakların ekstansör yüzeylerinde çok sayıda milimetrik, sarı-turuncu renkli papüler lezyonlar (erüptif ksantomlar) gözleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum amilazı $180$ U/L ($< 100$), lipazı $2100$ U/L ($< 60$) ölçülüyor. Kan örneğinin santrifüj sonrası üst fazının sütümsü (lipemik) bir görünümde olduğu fark ediliyor. Bu hastada akut pankreatite yol açan en olası etiyolojik faktör aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında erkek hasta, acil servise sağ üst kadranda şiddetli ağrı, ateş ve sarılık şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde ateş $39,2^\circ C$, kan basıncı $105/65 mmHg$ ve nabız $115/dk$ olarak ölçülüyor. Skleralar ikterik izleniyor ve sağ üst kadranda derin palpasyonla belirgin hassasiyet saptanıyor; ancak Murphy belirtisi negatif olarak değerlendiriliyor.

Yapılan laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Abdominal ultrasonografide safra kesesinde multipl taşlar, koledok çapında $13 mm$ genişleme ve distal koledokta taş şüphesi izleniyor.

Bu klinik tabloya göre, hasta için en olası tanı ve Tokyo Kılavuzları (TG18) uyarınca en uygun ilk yönetim basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, $6$ yıldır Crohn hastalığı tanısıyla izlenmektedir. Hastalığın terminal ileumu tuttuğu ve daha önce $40$ cm'lik bir bağırsak segmentinin rezeke edildiği bilinmektedir. Son bir haftadır sağ yan ağrısı ve hematüri ile başvuran hastanın yapılan görüntülemesinde sağ üreterde taş saptanmıştır. Bu hastada taş oluşumundan sorumlu olan en olası patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Halsizlik, inatçı kaşıntı ve aralıklı kanlı ishal şikayetleri olan 34 yaşındaki erkek hasta değerlendiriliyor. Fizik muayenede skleralarda hafif ikter saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde ALP: 450 U/L (N: 44-147), GGT: 120 U/L (N: 0-50), Total Bilirubin: 2.1 mg/dL olarak ölçülüyor. Kolonoskopide rektumdan başlayıp splenik fleksuraya kadar devam eden, diffüz hiperemik ve ülseri mukoza izleniyor; rektal sparing (korunma) görülmüyor. MRCP tetkikinde safra yollarında darlık ve dilatasyonların ardışık sıralandığı 'tesbih tanesi' görünümü saptanıyor.

Bu hastanın klinik durumu ve prognozu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$54$ yaşında erkek hasta, $15$ yıldır bilinen $HBsAg$ pozitifliği nedeniyle takip edilmektedir. Son $6$ aydır giderek artan halsizlik ve iştahsızlık şikayetiyle başvuran hastanın fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmamıştır. Yapılan laboratuvar tetkik sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik ve laboratuvar tablosuna göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, otoimmün hepatit zemininde gelişen karaciğer sirozu tanısıyla poliklinikte takip edilmektedir. Son bir haftadır asit miktarında belirgin artış şikayeti olan hastaya diüretik tedavisi başlanmıştır. Takip vizitinde hastada hafif konfüzyon, irritabilite ve uykuya eğilim geliştiği gözlenmiştir. Fizik muayenede her iki elde bilateral kaba motor titreme (asteriksis) saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $3.0$ $mEq/L$, sodyum düzeyi $136$ $mEq/L$ ve kreatinin $0.8$ $mg/dL$ olarak bulunmuştur. Bu hastada hepatik ensefalopati tablosunun gelişmesinden sorumlu olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta; sağ üst kadranda şiddetli ağrı, sarılık ve $39,2^\circ C$ ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet saptanıyor, Murphy bulgusu negatiftir. Kan basıncı $115/75 mmHg$, nabız $92/dakika$ ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit $14.500/mm^3$, total bilirubin $7,2 mg/dL$, direkt bilirubin $5,4 mg/dL$, $PT-INR: 1,8$ ve kreatinin $1,1 mg/dL$ saptanıyor. Batın ultrasonografisinde safra kesesi duvarı normal sınırlarda olup, koledok $13 mm$ genişlikte ve içinde multipl taşlar izleniyor. Tokyo Kılavuzu ($TG18$) kriterlerine göre, bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Primer biliyer kolanjit (PBC) tanısı ile ursodeoksikolik asit tedavisi almakta olan 58 yaşında kadın hasta, 2 gündür devam eden melena şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede skleralar ikterik, karaciğer kot kavsini 2 cm geçiyor, dalak palpabl saptanıyor. Vitalleri stabil olan hastaya (TA: 110/70 mmHg, Nabız: 88/dk) yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; özofagusta varis saptanmıyor ancak mide antrumunda 15 mm çapında, tabanında kanamayan görünür damar (visible vessel) bulunan bir ülser (Forrest IIa) izleniyor. Bu hasta için kanama kontrolü ve tekrar kanamanın önlenmesi açısından en uygun tedavi yaklaşımı hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, kronik Hepatit B'ye bağlı karaciğer sirozu ($Child-Pugh$ $B$) nedeniyle poliklinikte izlenmektedir. Son $6$ aydır giderek artan efor dispnesi şikayeti mevcuttur. Fizik muayenesinde boyun venöz dolgunluğu, sol parasternal bölgede belirginleşmiş kalp vurusu ve $S_2$'nin pulmoner odağında sertleşme saptanıyor. Hastada asit saptanmıyor ve yapılan transtorasik ekokardiyografide ($TTE$) tahmini sistolik pulmoner arter basıncı $62$ $mmHg$ ölçülüyor. Kesin tanı ve nakil uygunluğu açısından yapılan sağ kalp kateterizasyonunda ($SKK$) şu değerler elde ediliyor:

* Ortalama pulmoner arter basıncı ($mPAP$): $38$ $mmHg$
* Pulmoner arter uç basıncı ($PAWP$): $11$ $mmHg$
* Kardiyak debi ($CO$): $7.8$ $L/dk$
* Pulmoner vasküler direnç ($PVR$): $3.4$ $Wood$ $Ünitesi$ ($272$ $dyn\cdot sn\cdot cm^{-5}$)

Buna göre bu hasta için en olası tanı ve en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, son 6 aydır giderek artan halsizlik, cinsel isteksizlik ve her iki elin 2. ve 3. metakarpofalangeal eklemlerinde ağrı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde 1 yıl önce Tip 2 Diabetes Mellitus tanısı aldığı öğreniliyor. Fizik muayenede cilt renginde koyulaşma (bronzlaşma) ve 3 cm hepatomegali saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; AST: 68 U/L, ALT: 72 U/L, GGT: 55 U/L, Total Bilirubin: 1.1 mg/dL olarak bulunuyor. Demir parametrelerinde transferrin satürasyonu %65 ve ferritin düzeyi 950 ng/mL olarak ölçülüyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

İnflamatuar bağırsak hastalıklarının klinik ve endoskopik ayırıcı tanısı düşünüldüğünde, aşağıdaki özelliklerden hangisi ülseratif kolit için karakteristiktir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan halsizlik, her iki el $2$. ve $3$. metakarpofalangeal eklemlerde ağrı ve cilt renginde belirgin koyulaşma şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde karaciğer kosta kenarını $3$ cm geçiyor, splenomegali saptanmıyor. Laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, dilde yanma ve ayak tabanlarında uyuşma şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde hemoglobin $8.4\ g/dL$, MCV $114\ fL$, serum vitamin $B_{12}$ düzeyi $90\ pg/mL$ (N: $200-900$) ve serum gastrin düzeyi $1200\ pg/mL$ (N: $<100$) olarak saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpus ve fundus mukozasının yaygın atrofik ve soluk olduğu, antrum mukozasının ise doğal olduğu izleniyor. Alınan biyopsilerde korpusta parietal hücre kaybı, derin bez atrofisi ve intestinal metaplazi raporlanırken, antrum biyopsisi normal olarak değerlendiriliyor.

Bu hasta için en olası patofizyolojik süreç ve klinik seyirle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik karaciğer sirozu ve asit tanısıyla izlenirken idrar miktarında azalma ve genel durum bozukluğu şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde evre $2$ asit saptanıyor; kan basıncı $105/65$ $mmHg$, nabız $88/dk$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde aşağıdaki bulgular saptanıyor:

Hastanın mevcut diüretik tedavisi kesilerek $2$ gün boyunca $1$ $g/kg/gün$ dozunda albumin infüzyonu uygulanıyor. İkinci günün sonunda serum kreatinin düzeyi $2.1$ $mg/dL$ olarak ölçülüyor. Hastanın özgeçmişinde $2$ yıl önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü ve ileri evre periferik arter hastalığı öyküsü mevcuttur.

Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, alkol alımı sonrası gelişen şiddetli ve tekrarlayan kusmaların ardından parlak kırmızı renkte kan kusma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $120/80$ $mmHg$, nabız $84/dakika$ olarak saptanıyor. Yapılan endoskopide gastroözofageal bileşke distalinde, aktif kanama göstermeyen, yüzeyel lineer mukozal bir yırtık izleniyor. Bu hasta için en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, ağır travma sonrası yoğun bakım ünitesinde $10$ gündür mekanik ventilatör desteğinde takip edilmektedir. Bu süreçte total parenteral nutrisyon ($TPN$) alan hastada son $24$ saat içinde açıklanamayan ateş ($39.2^\circ C$) ve lökositoz ($24.000/mm^3$) gelişmiştir. Fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet ve defans saptanmıştır. Yatak başı ultrasonografide safra kesesi duvarında $5 mm$ kalınlaşma, perikolesistik sıvı ve kese lümeninde yoğun çamur izlenmiş; ancak safra taşı saptanmamıştır. Ultrasonografi probu ile safra kesesi üzerine bası uygulandığında hastanın ağrılı uyaranlara yanıt verdiği (pozitif Murphy belirtisi) gözlenmiştir.

Bu hasta için en olası tanı ve en uygun yönetim yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?